Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Sekolah Tinggi Filsafat Al-Farabi Kepanjen Malang
Jl. Sadru, Ngempit, Tegalsari, Kec. Kepanjen, Kabupaten Malang, Jawa Timur 65163
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Faizis Sururi
Laki - Laki
Sumenep
2003-05-13
3038849953
3529111305030001
Islam
Dusun Pesisir Timur RT/004 RW/002 Desa Kaduara Timur Kecamatan Pragaan Kabupaten Sumenep Kode Pos 69465
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
M. Rusdi
Muzainiyah
Dusun Mapper Desa Mapper Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan Kode Pos 69363
Dusun Pesisir Timur RT/004 RW/002 Desa Kaduara Timur Kecamatan Pragaan Kabupaten Sumenep Kode Pos 69465
085104007774
082332917404
Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Wiraswasta
S1 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
